MAMA: INFLAMACIONES.LESIONES EPITELIALES BENIGNAS. TUMORES

MAMA

NORMAL

La Mama, es una glándula sudorípara modificada, rodeada por tejido adiposo.
Esta Glándula, varía, con la edad:
Siendo compactas, por la abundancia de tejido conectivo denso: PREPUBERAL
Gran desarrollo de glándulas, en la LACTANCIA
Atrofia Glandular, desaparición de tejido conectivo, mucho tejido adiposo: MENOPAUSIA.

PRESENTACIONES CLÍNICAS DE LA PATOLOGÍA MAMARIA

SÍNTOMAS MÁS COMUNES

DOLOR (MASTALGIA-MASTODINIA): Cíclico con la menstruación, no cíclico asociado a un foco de la Mama.

MASAS PALPABLES: Diferenciarlos de modularidad normal. Para que sea palpable, tiene que ser mayor de 2 cm de diámetro. Disminuyen con la edad, pero el riesgo de que sean malignos, aumenta con la edad. El 50 % de los carcinomas, tienen origen en el cuadrante superoexterno.

SECRECIÓN DEL PEZÓN: Secreción lechos (Galactorrea), por aumento de prolactina: Hipotiroidismos, Anticonceptivos Orales. Secreción sanguinolenta: durante el embarazo, es normal, por rápida formación de lobulillos.


SIGNOS MAMOGRÁFICOS
La Mamografía, detecta masas, antes que puedan palparse.

ZONAS DE DENSIDAD: Neoplasias crecen como masas sólidas, radiológicamente son más densas, que el tejido adiposo, y tejido conectivo mezclados normal.
CALCIFICACIONES: Material de secreción, restos necróticos, y estroma hialinizado. Mas frecuente, se asocia con CDIS.

INFLAMACIONES (MASTITIS)

• Son raras
• Se presenta, como una Mama: Dolorosa-Tumefacta-Eritematosa.

MASTITIS AGUDA

• Casi todas en lactancia (1° Mes).
• Más sensible a infecciones por S.Aureus, por las fisuras/grietas, del pezón, a causa de amamantar al Bebé.
• Mama dolorosa-eritematosa-fiebre. Puede progresar a abscesos
• Tejido Mamario, necrótico, infiltrado de Neutrófilos
• Tratamiento: Antibióticos.

MASTITIS PERIDUCTAL

• Igual es Hombres, que en Mujeres
• Masa subareolar eritematosa y dolorosa
• Más del 90 % En Fumadoras, ya que el humo del cigarrillo, deteriora las barreras de protección, del Epitelio Respiratorio, como son las cilias, y disminuye IgA (Ig de las Mucosas)
• Pezón invertido, por fibrosis y cicatrización.
• Epitelio escamoso de la piel; se extiende a profundidad anormal de los conductos
• La queratina queda atrapada en el sistema ductal, se dilatan, se rompen, y se genera la respuesta inflamatoria.
• Tratamiento: Extirpar el conducto.

ECTASIA DE LOS CONDUCTOS MAMARIOS

• Normalmente en Multíparas
• Masa periareolar palpable, por retracción cutánea (por la fibrosis) más secreción blanquecina.
• Dilatación de los conductos, que se llenan de Macrófagos cargados de Lípidos.
• Espesamiento de las secreciones.
• Reacción inflamatoria granulomatosa, alrededor de los depósitos de Colesterol.

NECROSIS GRASA

• Masa palpable, indolora, engrosamiento/retracción cutánea hemorragia inicial
• Necrosis por licuefacción central del a grasa
• Foco de células necróticas, rodeadas de Macrófagos y Neutrófilos
• Aumento de la vascularización
• Proliferación Fibroblástica

MASTOPATÍA LINFOCÍTICA (LOBULITIS LINFOCPITICA ESCLEROSANTE)

• Generalmente, se da en DBT.
• Epitelio y vasos rodeados por linfocitos
• Una/Múltiples masas duras palpables
• Bilaterales
• Estroma colageinizada alrededor de conductos y lobulillos atróficos

MASTITIS GRANULOMATOSA

• Infecciones en pacientes, inmunodeprimido, o en el contexto de prótesis mamarias o piercings en los pezones.
• Solo afectan a las Mujeres que han tenido hijos.

LESIONES EPITELIALES  BENIGNAS
La mayoría son hallazgos casuales

CAMBIOS MAMARIOS NO PROLIFERATIVOS

• No aumenta el riesgo de cáncer.

Producen:
Bultos Palpables: Aumento de consistencia. Nodularidades discretas

• Zonas de Densidad
• Calcificaciones
• Secreción del Pezón

Causa más común: Quistes. Hay que tener cuidado, cuando son Solitarios, firmes y no movibles.

TRES PATRONES

• QUISTES: Por dilatación y doblamiento de lobulillos, coalescen, y forman quistes grandes

Revestidos por epitelio atrófico aplanado
Común que tengan calcificaciones

• FIBROSIS: Quistes que se rompen, liberan líquido al estroma, produce Inflamación Crónica más fibrosis cicatrizal: Dureza Palpable.

• ADENOSIS: Aumento del numero de acinos por el lobulillo, con frecuencia, dilatados, no distorsionados. Es Fisiológica durante el embarazo. A veces hay calcificaciones en las luces

ADENOMAS LACTACIONALES: En embarazo, Período de Lactancia, hay masas palpables, por adenosis fisiológica y cambios epiteliales lactacionales.



MASTOPATÍA PROLIFERATIVA SIN ATIPÍA

• Raramente se forman masas palpables.
• Se detectan zonas de densidad, calcificaciones, 80 % secreción del Pezón
• Proliferación del epitelio ductal y/o estroma sin anomalías
• Ligero aumento de riesgo de Cáncer de Mama

INCLUYE:

• HIPERPLASIA EPITELIAL

La Mama normal, tiene una única capa de Células Mioepiteliales
La hiperplasia se define como la presencia de dos capaz celulares
Hiperplasia moderada o florida: Más de cuatro capaz celulares
Epitelio proliferativo, llena y distiende los conductos y lobulillos. Luces irregulares en la periferia

• ADENOSIS ESCLEROSANTE

Número de Acinos por conducto, aumenta al doble
Los Acinos están comprimidos y distorsionados en la porción central, y dilatados en la periferia
Fibrosis del Estroma comprime las luces. Aspecto de cordones sólidos

• LESIÓN ESCLEROSANTE COMPLEJA (CICATRIZ RADIAL)

Nidos central de glándulas atrapadas en un estroma hialinizado; rodeado de cicatrices radiales de epitelio (LESIONES ESTRELLADAS).

• PAPILOMAS

Núcleos fibrovasculares; que crecen dentro de un conducto dilatado; eje de tejido conectivo, recubierto de células: Mioepiteliales y Luminales.

MASTOPATÍAS PROLIFERATIVAS CON ÁTIPÍA
Moderado riesgo de Cáncer de Mama (Aumento 1,5 % del Riesgo)
HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA (HDA)
HIPERPLASIA LOBULILLAR ATÍPICA (HLA)
En ambas la proliferación celular es la misma, pero las células no llenan ni distienden mas del 50 % de los Acinos.
HDA: células monomórficas, disposición regular, luces redondas.
Pero son de extensión limitada, no son completamente monomórficas, no llenan completamente los espacios ductales.



CARCINOMA DE MAMA

FACTORES DE RIESGO
EDAD: Raramente antes de los 25 años. Más común, alrededor de los 65 años
MENARQUIA: Aumento del 20% del riesgo, si la primera menstruación fue antes de los 11 años.
PRIMER NACIMIENTO VIVO: Disminuye 50 % del riesgo, si el primer embarazo, fue antes de los 20 años; frente a nulíparas o mujeres con el primer hijo, mayores de 35 años.
Ya que el Embarazo, hace diferenciación terminal de las Céluals Epiteliales, eliminando el acúmulo potencial del cáncer.
FAMILIARES DE PRIMER GRADO CON CÁNCER: Aumenta el riesgo con el número de familiares de primer grado afectados.
RAZA: La raza negra tiene menos probabilidad de desarrollar Cáncer, pero esta asociado a mayor mortalidad.
EXPOSICIÓN A ESTRÓGENOS
EXPOSICIÓN A RADIACIONES
DIETA: Disminuye el riesgo con el consumo de Beta-Caroteno, y aumenta el riesgo, con dietas ricas en grasas-alcohol.
OBESIDAD: Obesos menos de 40 años; disminuye el riesgo, por ciclos anovulatorios. Diminución de Progesterona.
EJERCICIOS
LACTANCIA MATERNA
TOXINAS MEDIOAMBIENTALES
TABACO

CÁNCER DE MAMA HEREDITARIO
POR FACTORES GENÉTICOS

• Jóvenes entre 20-40 años
• Con familiar de primer grado afectados.
• Más Joven peor pronóstico

Asociado a Mutación de:

• BRCA-1: Mutado aumenta el riesgo de Cáncer de Ovario. Normalmente, cuando hay daño en el ADN; se fosforila y traduce señales de daño; hasta proteínas efectoras.
• BRCA-2: Se une directamente al ADN, asociado a Cáncer de Mama masculino.

Ambos, son susceptibles a Cáncer de Color, Próstata, Páncreas.
Son supresores; protegen, frente al daño y detienen el ciclo celular y repara.

Asociado a BRCA-1: Peor diferenciado, bordes de crecimiento expansivo,
respuesta linfocítica, no expresan receptores hormonales, no sobreexpresan HER2/NEU (Receptos del Factor de Crecimiento Epidérmico).

CÁNCER DE MAMA ESPORÁDICO
POR FACTORES HORMONALES

• Mayoría en posmenopaúsicas
• Expresan receptores de Estrógenos

Los Estrógenos liberan metabolitos, que causan daño, y generan mutaciones y ROS; y generan daño en el ADN.

CARCINOGÉNESIS: Esas mutaciones se van sumando.
Célula normal debe adquirir nuevas funciones para ser maligna
Inestabilidad-Pérdida de Apoptosis-Angiogénesis-Crecimiento Autosuficente-Replicación Ilimitada
La Función de formación de ramas ductales y lobulillos (Pubertad y Embarazo), en el Cáncer es desempeñada por Células Epiteliales y/o estromales anormales.
TUMORES RECEPTOREESTRÓGENOS NEGATIVOS; se dividen en dos grupos:
-TIPO BASAL: Diferenciación de Células Mioepiteliales. Abarcan BRCA-1
-AMPLIFICACIÓN DE HER2/NEU.

CLASIFICACIÓN

• CARCINOMA IN SITU

-Población de células neoplásicas limitado a conductos y lobulillos; por la -Membrana Basal (MB).
-No invade ganglios Linfáticos
-No metastatiza
-Puede extenderse hacia la piel supradyacente; sin atravesar la MB: Enfermedad de Paget.
LOBULILLAR: CLIS
DUCTAL: CDIS

• CARCINOMA INVASOR

-Invade más allá de la MB, hasta la estroma
-Invade vasos sanguíneos; y ganglios linfáticos regionales
-Metástasis.



CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CDIS)

• Es la mitad de los Cánceres detectados
• Presentación más frecuente: Calcificación
• Formado por población maligna de células de conductos de lobulillos, limitada por la MB.
• Células Mioepitelailes conservadas o disminuídas de número.
• Afectan solo sistema ductal, disemina y afecta a toda La Mama, pero suele afectar, solo un sistema ductal.

CINCO SUBTIPOS

COMEDOCARCINOMA:
Láminas sólidas de Células pleomórficas con necrosis central (En el Conducto). Membranas de células necróticas se calcifican.

TIPO NO COMEDÓN:
CRIBIFORME: Espacios intraepiteliales distribuidos uniformemente, formas regulares en sacabocados.
SÓLIDO: Llena completamente los espacios afectados.
PAPILAR: Crece hacia los espacios y recubre los tallos fibrovasculares. Carece de la capa de Células Mioepiteliales.
MICROPAPILAR: Protrusiones bulbosas; sin un núcleo fibrovascular.

ENFERMEDAD DE PAGET
Erupción eritematosa unilateral. Prurito
El CDIS, del Sistema Ductal, se extiende por los conductos galactóforos; hasta la piel del Pezón; sin atravesar la MB.
Las Células malignas, alteran la barrera epitelial hermética de Células Escamosas, haciendo que se filtre LEC, fuera y forme una costra con escamas que exuda.

CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU (CLIS)

• Más común en Jóvenes. Antes de la Menopausia
• Siempre es un hallazgo
• Marcador de Riesgo de Cáncer de Mama
• Expresa receptores de Progesterona y de Estrógenos
• Mayoría, son Bilaterales
• Carecen de E-Cadherina (Adhesión de Células Epiteliales)
• Células pequeñas
• Núcleos ovales, redondos, Nucléolos pequeños, Células En Anillo De Sellos; secreción de Mucina.

CARCINOMA INVASOR

• Más común, se presenta como una zona de densidad
• Casi siempre, masa palpables, metástasis axilares
• Muy grandes se fijan a la pared torácica y retracción del Pezón
• Afectación de ganglios Linfáticos, que bloquea el área local de drenaje cutáneo, produciendo linfedema, engrosamiento de la piel: PIEL DE NARANJA.

CARCINOMA INVASOR, TIPO NO ESPECIAL

• Aumenta la estroma desmoplásica, fibrosa, densa, consistencia dura y sustituye a la grasa: Zona de densidad.
• La Mayoría son carcinomas (70-80%).
• Duros, firmes, bordes irregulares, en el centro; pequeños focos de calcificación.
• Es ductal.
• Es el más frecuente.

Según el perfil genético, lo dividimos en:
-LUMINAL A: (40-50%)Más frecuente. Receptores de Estrógenos Positivo; HER2/NEU Negativo. Mujeres posmenopáusicas. Diferenciado y moderadamente diferenciado. Mitosis Bajo.
-LUMINAL B: (20%) Triple Positivo (Estrógenos-HER2/NEU-Progesterona). Muy agresivo. Aumento de proliferación. Más tendencia a metastatizar en Ganglios.
-NORMAL BREAST-LIKE: HER2/NEU Negativo; similar al Tejido Mamario normal. Muy Bajo grado.
-BASAL-LIKE: (13-25%). Triple Negativo. Mal pronóstico; porque no tiene receptor de nada, por lo tanto, no puedo administrar nada, para que bloquee al receptor. Relacionado con el BRCA.
-HER2/NEU POSITIVO: Mal Pronóstico, pero tiene tratamiento.

CARCINOMA LOBULILLAR INVASOR

• Más agresivo
• Asociado a pérdida del Cromosoma 16 (E-Cadherina-Beta-Catenina)
• Masa palpable, bilateral, zona de densidad
• Aumenta en Posmenopáusica
• Firmes duros, bordes irregulares
• Células infiltrantes, o grupos de Células en hilera (FILA INDIA-CORDONES). De una Célula de ancho
• Pocos cohesivas.
• Metástasis en: Peritoneo, Retroperitoneo, LeptoMeninges, Tubo Digestivo, Ovarios y Útero.

CARCINOMA MEDULAR

• Masa blanda, carnosa, bien circunscripta
• Células Pleomórficas, mitosis frecuentes, crecimiento como láminas de Células poco cohesivas, alrededor hay linfocitos y Células Plasmáticas.

CARCINOMA MUCINOSO (COLOIDE)

• Infrecuente
• Mujeres Mayores
• Masa circunscripta
• Muy blanco, gelatinoso pálido
• Células Tumorales en grupos; en lagos de Mucina
• Expresan Receptores Hormonales
• Más en mutaciones de BRCA-1.

CARCINOMA TUBULAR

• Zonas de densidad
• Multifocales
• Túbulos bien formados
• No hay células mioepiteliales
• Células tumorales están en contacto directo con la estroma
• Tiene receptores hormonales
• Excelente Pronóstico.

CARCINOMA PAPILAR INVASOR
Raros


ESTADIOS

FACTORES PRONÓSTICOS

CARCINOMA INVASOR/CARCINOMA IN SITU.
METÁSTASIS A DISTANCIA: Lugar Preferido: Pulmón,  Glándulas Suprarrenales, SNC(Cerebro, Meninges). Hueso, que puede ser Lítica (Destrucción de Huesos), este es más común es cáncer de Mama. Y Blástica (Formador de Hueso); que es más común es Cáncer de Próstata.
METÁSTASIS GANGLIONARES: Tasa de supervivencia: Disminuye al 35-40% con 1 a 3 adenopatías. Disminuye al 10-15% con mas de 10 adenopatías.
TAMAÑO TUMORAL:
Menor de 1 cm y sin afectación de ganglios axilares; Pronóstico similar al de una persona sana.
Mayor a 2 cm más afectación de ganglios Axilares: Peor Pronóstico.
ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA: invasión de piel o el Músculo Esquelético
CARCINOMA INFLAMATORIO: Afecta la piel más inflamación y se puede ulcerar


FACTORES PREDICTIVOS

• RECEPTORES DE ESTRÓGENOS-PROGESTERONA:

Expresan en el 80-85%, mujeres posmenopaúsicas.
Si son positivos, tienen mejor pronóstico, ya que podemos dar inhibidores de ellos.

• HER2/NEU: Receptores del factos de Crecimiento 2. Es una glucoproteína de membrana, cuya función es controlar el crecimiento celular

SObreeexpresado en el 20-30%. Está Amplificado, cada vez que se traduce se hacer muchos receptores
Actualmente se usa TRASTUZUMAB, anticuerpo monoclonal humanizado, contra HER2/NEU, no cruza la BHE, por lo tanto si ya hay Metástisis en el Cerebro, no sirve.



TUMORES ESTROMALES

ESTROMA NORMAL: 

• Intralobulillar: Donde se producen:. FIBROADENOMA, TUMOR FILODES
• Interlobulillar: LIPOMAS, ANGIOSARCOMAS

BENIGNOS:
FIBROADENOMA:

• Más común antes de los 30 años
• Múltiples y Bilaterales
• Epitelio responde a hormonar, y aumenta en el ciclos menstrual.
• Nódulos bien delimitados, movibles, elásticos
• No tiene tejido adiposo
• Más denso que el tejido normal

TUMOR FILODES

• Mayoría: 60 años.
• Protrusiones bulbosas, por nódulos de estroma proliferativa
• Atipía, Aumento del número de mitosis, Celularidad, Sobrecrecimiento estromal, bordes infiltrantes
• Deben extirparse/Mastectomía, para evitar recidiva

MALIGNOS
SARCOMA
Angiosarcoma
Rabdomiosarcoma
Liposarcoma
Leiomiosarcoma
Condrosarcoma
Masas palpables
Metástasis ganglionares: Raras
Metástasis a: Pulmón, por Vía Hemática

OTRA LESIONES ESTROMALES
Hiperplasia Estromal Pseudoangiomatosa
Tumor Fibroso

LINFOMAS