GLOMERULOPATÍAS- LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (LES)

GLOMERULONEFRITIS AGUDA  (1) (3)

Este grupo de enfermedades glomerulares se caracteriza anatómicamente por alteraciones inflamatorias de los glomérulos y, clínicamente por un síndrome nefrítico agudo.

El paciente presenta hematuria, cilindros hemáticos en la orina, azoemia, oliguria e hipertensión de leve a moderada. También, suele haber proteinuria y edemas.

TIPOS

GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCOCCICA/PROLIFERATIVA AGUDA

• Es causada una o cuatro semanas después de una infección por Estreptococo, por lesión de faringe o de piel (Impétigo)

• Afecta a niños de 6 a 10 años, y adultos de cualquier edad.

PATOGENIA: Causada por complejos inmunes. Los Glomérulos están afectados por antígenos citoplasmáticos: ENDOSTREPTOSINA y varios Antígenos catiónicos, como  una Proteinasa.

MORFOLOGIA:  Glomérulos aumentados de tamaño e hipercelulares, por infiltración leucocitaria por Neutrófilos y Monocitos; proliferación de células endoteliales y mesangiales; y en casos graves formación de semilunas.

Proliferación e infiltración difusa; que afecta a todos los lóbulos en su totalidad y obliteración de las luces capilares.; en la superficie de las células epiteliales

CURSO CLINICO: Niño 1-2 semana después de una faringitis;; malestar, fiebre, nauseas, oliguria, hematuria. En el adulto, HTA, edema.

 

 

GLOMERULONEFRITIS AGUDA NO-POSTESTREPTOCOCCICA: Otras infecciones bacterianas

GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE PROGRESIVA (CON SEMILUNAS) (GNRP)

• Lesión glomerular grave

• Perdida rápida y progresiva de la función renal más oliguria intensa, lo que lleva a una Insuficiencia Renal

• Formación de semilunas en la mayoría de los glomérulos: Por proliferación de las células epiteliales que cubren la cápsula de Bowman; por Monocitos y Macrófagos.

• Asociado con mecanismo inmune.

• Hay tres grupos:

TIPO I: GNRP enfermedad inducida por anticuerpo anti-MBG, depósitos lineales de IgG en la membrana basal. Los anticuerpos hacen una reacción cruzada con la membrana basal de los alveolos pulmonares (Hemorragia Pulmonar+ Insuficiencia Renal= Síndrome de Goodpasture)

TIPO II: GNRP enfermedad mediada por inmunocomplejos; complicación de cualquier nefropatía por inmunocomplejos: Glomerulonefritis Postestreptococcica; LES; Nefropatía por IgA

TIPO III: GNRP tipo Pauciinmune: Ausencia de anticuerpos anti MBG o de inmunocomplejos. Los Pacientes, en el suero tienen ANCA (Anticuerpo  anticitoplasma de neutrófilos); generalmente asociados con manifestaciones de vasculitis de pequeños vasos. Es Idiopática

MORFOLOGIA: Riñones aumentados de tamaño, pálidos, con hemorragias petequiales. Semilunas, proliferación de células parietales y migración de Monocitos y Macrófagos hacia el espacio urinario. Las Semilunas, obliteran el Espacio de Bowman, comprimen el ovillo glomerular.Bandas de Fibrina entra las cepas celulares de las Semilunas, que se esclerosan

CLINICA: Hematuria-Proteinuria-HTA-Edemas. En el Síndrome de Goodpasture: Hemoptisis.

 

 

 

GLOMERULOPATÍA MEMBRANOSA

• Engrosamiento de la membrana de los capilares glomerulares

• Acúmulo de depósitos de Ig en el lado subepitelial de la membrana basal

PATOGENIA: Mediada por inmnocomplejos. Enfermedad autoinmunitaria por susceptibilidad genética por anticuerpos contra autoantígeno de origen renal.

Los capilares se hacen permeables, por la acción lesiva directa del C5b-C9, formación del complejo de ataque de la membrana. C5b-C9, estimulan las células epiteliales glomerulares, activándolas a que liberen Proteasas y oxidantes; que lesionan la pared capilar y aumenta la permeabilidad a las proteínas.

MORFOLOGIA: MO: Engrosamiento de la pared capilar y glomerular. ME: engrosamiento por la presencia de depósitos densos entre la membrana basal y las células epiteliales, hay pérdida de los Pedicelos.

Más avanza la enfermedad, invade la luz capilar, el glomérulo se esclerosa

CLINICA: SME NEFRÓTICO- HEMATURIA- HTA.

 

ENFERMEDAD CON CAMBIOS MÍNIMOS (NECROSIS LIPOIDEA)

• Relativamente benigno. Síndrome Nefrótico en niños

• Pérdida de los pedicelos de las células epiteliales glomerulares. Glomérulos normales en MO.

• Respuesta buena a la corticoterapia

PATOGENIA: Hay algún trastorno inmunitario que provoca la pérdida de citocina, que lesiona las células epiteliales viscerales, dando Proteinuria.

MORFOLOGIA: Glomérulos normales. Desaparición de Pedicelos; sustituídos, por un borde de citoplasma;  vacualización, tumefacción, hiperplasia vellosa.

CLINICA: Proteinuria Masiva. Función Renal, se conserva bien. No hay HTA, ni Hematuria.

• El Término Necrosis Lipoidea, porque las células de los túbulos proximales suelen estar repletas de lípidos y proteínas, reflejando la reabsorción de LipoProteínas que pasan a través de los glomérulos lesionados.

 

 

 

GLOMERULOESCLEROSIS SEGMENTARIA Y FOCAL

• Esclerosis de algunos Glomérulos (FOCAL)

• Glomérulos afectados sólo una parte del ovillo capilar está afectado (SEGMENTARIA)

CAUSAS: Infección por HIV, cicatrización glomerular, formas hereditarias de Síndrome. Nefrótico.

CLINICA: Disminución del FG, HTA, Proteinuria, respuesta pobre a La Corticoterapia, progresión a G. Crónica.

MORFOLOGIA: Segmentos esclerosados, colapso de la membrana basal, aumento de La Matriz, depósito de proteínas del plasma en la pared capilar (Hialinosis), formación de agregados dentro de la luz capilar que la ocluyen.

ME: Perdida de pedicelos más desprendimiento focal de Células EPitealiles.

PATOGENIA: Degeneración y ruptura focal de las Células Epiteliales Viscerales, es una intensificación de los cambios de las Células Epiteliales de la enfermedad de cambios mínimos.

 

 

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA (GNMP).

• 20% de casos cursan con Síndrome Nefrótico

• Alteraciones de la membrana basal

• Proliferación de Células glomerulares, predominio en el Mesangio

• Infiltración Leucocitaria

MORFOLOGIA: Glomérulos grandes, hipercelulares, por proliferación del Mesangio, por proliferación Células endocapilares e infiltración leucocitaria. Membrana Basal: Engrosada.

GNMP TIPO I: Presencia de depósitos subendoteliales electrodensos. C3, se deposita de forma granular. IgG.

PATOGENIA: Inmunocomp en el Glomérulo y se activa, La Vía Del Complemento.

GNMP TIPO II: Depósitos densos. Membrana Basal estructura en forma de cinta irregular, por el depósito de Material Denso. Focos granulares de C3, no IgG.

PATOGENIA: Alteraciones que activan La Vía Alternativa del Complemento; disminuye C3; normales las concentraciones de C1 y C4.

 

NEFROPATIA POR IGA (ENFERMEDAD DE BERGER)

Glomerulonefritis por depósito IgA en las regiones mesangiales.

PATOGENIA: IgA, en mucosas, en suero hay menos concentración de IgA. Nefropatía por IgA. Los complejos IgA, son atrapados por el mesangio mas C3, indica activación de la Vía Alternativa. Hay un trastorno hereditario/adquirido; de la región inmunitaria, que provoca aumento de la síntesis de IgA; por las mucosas

IgA mas inmunocomplejos son atrapados por el mesangio, donde activan la vía alternativa e inician lesión glomerular

Aparece con más frecuencia en Celíacos, por los defectos en la mucosa intestinal.

MORFOLOGIA: Glomérulos normales o ensanchados. Proliferación del Mesangio; proliferación de algunos glomérulos, depósito mesangial de IgA más C3, Properdina, Pocas IgG o IgM.

CLINICA: Hematuria- Proteinuria- Síndrome Nefrótico. Sucede a cualquier edad, mas en niños mayores, o adultos jóvenes.

GLOMERULONEFRITIS CRÓNICA

Estadio final común de muchas enfermedades glomerulares

MORFOLOGIA: Riñones retraídos, superficie cortical granulosa. Corteza adelgazada, aumenta la grasa peripélvica. Fibrosis precoz, glomérulos con signos de enfermedad primaria, luego, obliteración hialina de Los Glomérulos.

HTA: ESCLEROSIS ARTERIAL Y ARTERIOLAR. Atrofia de Los Túbulos, Fibrosis, Infiltración de Leucocitos

CLINICA: Progreso a Insuficiencia Renal.

 

 

 

GLOMERUESCLEROSIS DIABÉTICA

PATOGENIA: Defecto metabólico: productos finales de glicosilación avanzada responsables del engrosamiento de la membrana basal, y del aumento de la matriz mesangial.

Defecto hemodinámico: Aumento FG, por aumento de la permeabilidad capilar glomerular más hipertrofia glomerular que aumenta el área de filtración glomerular: Glomeruloesclerosis

MORFOLOGIA: Engrosamiento de la membrana basal de los capilares, por microangiopatía  diabética; esclerosis mesangial difusa, aumento  difuso de la matriz mesangial, por engrosamiento global de la membrana basal. Más avanza la enfermedad más expansión  de áreas mesangiales adquiriendo configuraciones de nódulos.

 

 

GLOMERULOESCLEROSIS NODULAR/INTERCAPILAR/ ENFERMEDAD DE KIMMELSTIEL-WILSON

• Lesiones glomerulares con forma de nódulos de matriz; ovoide; redondeados, localizados en la periferia del Glomérulo. La enfermedad avanza, cada nódulo aumenta de tamaño, comprime y engloba los capilares, obliterando el ovillo glomerular.

• El Riñón sufre isquemia, atrofia tubular, fibrosis, órgano disminuye su tamaño

CLINICA: DBT Tipo I: Aumenta el FG, aparición de MIcroAlbuminuria. HTA, Proteinuria, Insuficiencia Renal.

 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (LES) (2)

Es una enfermedad autoinmunitaria crónica, que afecta sobre todo a Mujeres. Las manifestaciones Clínicas consisten en erupciones cutáneas, artritis, y glomerulonefritis, aunque también son frecuentes la anemia hemolítica, la trombocitopenia y la afectación del DNC. En los pacientes con LES, se encuentran muchos autoanticuerpos distintos, y los más frecuentes son los antinucleares, principalmente ANTI ADN, otros se dirigen contra Ribonucleoproteínas, histonas y Antígenos Nucleolares.

PATOGENIA: Los Anticuerpos patógenos en la enfermedad son anticuerpos de afinidad elevada dependientes de los Linfocitos T y específicos de los componentes nucleares. Se supone que Los Linfocitos B, específicos del ADN propio se unen a complejos formados por proteínas nucleosómicas y ADN, procesan las proteínas y presentan los epítopos peptídicos a Los Linfocitos T Cooperadores, con la consiguiente producción de Autoanticuerpos anti-ADN. Parece que los Antígenos que provocan la síntesis de Autoanticuerpos, proceden de células en apoptosis, esto explicaría las exacerbaciones de la enfermedad cuando el paciente se expone a la luz ultravioleta (que estimula la apoptosis). Un modelo actual de la patogenia de la enfermedad es que las células apoptósicas, no son eliminadas de forma eficiente, lo que da lugar a la persistencia de Antígenos Nucleares. Los Factores genéticos, también contribuyen a la enfermedad, como son los alelos HLA-DR2 o HLA-DR3.

               

 

BIBLIOGRAFIA


1- ROBBINS Y COTRAN. PATOLOGIA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL.

2- INMUNOLOGIA CELULAR Y MOLECULAR. ABUL K. ABBAS, ANDREW H. LICHTMAN, SHIV PILLAI

3- ARGENTE- ÁLVAREZ. SEMIOLOGIA MÉDICA, FISIOPATOLOGÍA, SEMIOTECNIA Y PROPEDEÚTICA. EDITORIAL PANAMERICANA.