HIGADO (1) (3)
En este órgano, podemos encontrar:
-Enfermedades primarias: Como
hepatitis virales, enfermedad hepática alcohólica, carcinoma
hepatocelular.
-Enfermedades Secundarias: Mas frecuente el daño hepático es
secundario a: Falla cardiaca, cáncer
diseminado, infecciones extrahepáticas.
CARACTERISTICAS GENERALES DE LAS ENFERMEDADES HEPATICAS
1) PATRONES DE DAÑO HEPÁTICO:
Degeneracion y acumulación intracelelular: agresiones
toxicas, o inmunolgicas; que pueden causar edema de los hepatocitos, que puede
ser: Moderada, y es reversible. Grave: DEGENERACION BALONIZANTE.
DEGENERACION BALONIZANTE: Hepatocitos con organcelas
irregulares y grandes espacios claros.
DEGENERACION ESPUMOSA: Por daño hepático colestasico (Por
retención de material biliar); apariencia difusa espumosa de los hepatocitos
edematosos.
Los Hepatocitos, puede acumular, hierro, cobre, o
triglicéridos=ESTEATOSIS.
ESTEATOSIS, puede ser: Macrovesicular: Una gota grande, simple,
que desplaza al nucleo a la periferia. Microvesicular: Multiples gotitas
chiquitas; que no desplazan al nucleo a la perfieria.
NECROSIS Y APOPTOSIS:
APOPTOSIS: Hepatocitos se aglomeran; celuals retraídas,
picnoticas.
NECROSIS:
-ISQUEMICA COAGULATIVA: Poco teñidas, momificadas, nucleos
lisados
-LITICA: Hepatocitos se hinchan osmóticamente, y se rompen y
hacen degradación balonizante.
-FOCAL/PARCHEADA: Celulas dispersas dentro de lobulillos.
-DE INTERFASE: Entre el parénquima periportal y los espacios
porta inflamados.
-DE LOBULOS ENTEROS: Necrosis Submasiva.
-MASIVA: Necrosis de hepatocitos contiguos. Se extiende a
los lobulillos adyacentes.
INFLAMACION: HEPATITIS; por lesión toxica directa, o por
NECROSIS ISQUEMICA. Macrofagos delimpienza, fagocitan los fragmnetos de células
apoptoticas generando grupos de células inflamatorias.
REGENERACION: Heátocitos proliferan en respuesta a
resecciones de tejido o muerte celular. Ocurre siempre, menos en la enfermedad
hepática fulminante.
Aumento de Mitosis, engrosamiento de los cordones de
Hepatocitos
Reaccion ductular, estimula la unidad-canal de
Hering-conductillo biliar, y aparecen perfiles serpenteantes similar a los
conductos biliares.
FIBROSIS: En respuesta a
inflamación, agresión toxica directa. Es irreversible, deposito de colágeno,
consecuencias flujo sanguíneo, perfusión de los Hepatocitos.
Inicialmente fibrosis alrededor de los espacios porta, venas
hepáticas, o en los espacios de Disse.
Si continua, en HIgado se subdivide en nódulos de
proliferación, rodeados por tejido cicatrizal: CIRROSIS.
2)FALLO HEPATICO:
Consecuencia de la enfermedad hepática. Daño directo o mas
común: Toxicidad inflamtoria con destrucción hepatocitaria.
Causas:
-NECROSIS HEPATICA MASIVA:
Por Farmacos (Paracetamol, anti TBC, antidepresivos)
Por toxinas (Hongos, Quimicos (Tetracloruro de Carbono))
-ENFERMEDAD HEPATICA CRONICA: Virus de la Hepatitis A, B, C,
D. Mas común, termina en Cirrosis.
-DISFUNCION HEPATICA SIN NECROSIS MANIFIESTA: Hepatocitos
viables, pero no pueden hacer función metabolica: Sindrome de Reye (Aspirina),
Toxicidad de Tetraciclinas, Higado Graso agudo del embarazo.
CLINICA: (2)
- Ictericia
- Hipoalbuminemia lo que da edema periferico
- Hiperamoniemia lo que da disfunción cerebral
- Coagulopatias/sangrados, por
alteración de los factores de la coagulación K dependientes
- Fetor Hepaticus,
olor corporal, agridulce, humedad, asociado a la formación de mercaptanos, por
la acción de las bacterias gastrointestinales, sobre la metionina del azufre.
- Eritema
Palmar (Reflejo de Vasodilatacion)
- Arañas vasculares (Spiders), cada una con
su arteriola central pulsatil, y dilatada sobre la cual, salen pequeños vasos
radiados.
- Hiperestrogenemia que da hipogonadismo, ginecomastia.
- Encefalopatia
hepática, alteración de la conciencia, rigidez, hiperreflexia, asterixis,
movimientos rapidos, confusión, estupor, alteración del SNC y sistema
neuromuscular por aumento del Amonio. Aliento por los Mercaptanos.
CIRROSIS: Irreversible.
Principal causas, alcohol, hepatitis.
Otras: Sobrecarga de hierro, enfermedades biliares.
Tres características:
-PUENTES FIBROSOS SEPTALES: Bandas/cicatrices que unen
espacio porta con otro; o con Venas Hepaticas terminales.
-NODULOS PARENQUIMATOSOS: Nodulos de regeneración, por
proliferación hepatocitaria rodeada por fibrosis, macro o micro nodular.
-ALTERACION COMPLETA DE LA ARQUITECTURA DEL HIGADO.
Higado Normal: Colageno intersticial ( I y II), se concentra
en los espacios porta.
Colageno IV, a los lados de los hepatocitos, delicado entramado
en el espacio de Disse.
CIRROSIS: Colageno I y II, se deposita en los lobulos,
perdida de fenestraciones en las celular endoteliales sinusoidales, disminuye
la secreción de los hepatocitos. La mayor fuente de Colageno son las células
estrelladas perisinusoidales del Espacio de Disse; normalmente acumulan
Vitamina A. En la Cirrosis, se estimulan y pierden sus gotitas de lípidos y
adquieren un estado miofibroblastico, todo por la estimulación de las células
de Kupffer; secretan citocinas que estimulan las celuals estrelladas
perisinusoidales, aumenta la MEC (Matriz Extracelular)
Celulas inflamtorias crónicas liberan TNF, IL-1. LAS CELULAS
DE Kupffer, liberan PDGF, TGF-Beta.
Los Hepatocitos son estimulados a regenerarse y proliferar
como nódulos esféricos. Queda un Higado fibrotico, con una grave limitación de
la distribución de la sangre. Disminuye la capacidad de los Hepatocitos parar
secretar sustancias. Alteracion de la interfase, entre el parénquima y los
epsacios portales, oblitera los conductos bilialres: ICTERICIA.
CLINICA:
Silente. Sintomas, como anorexia, perdida de peso, debilidad
muscular, osteoporosis, fallo hepático, compresión por Hipertension Portal
(Desarrollo de Carcinoma HepatoCelular)
HIPERTENSION PORTAL
Aumento de la resistencia al flujo anguineo ed sangre
portal.
CAUSAS:
INTRAHEPATICAS: Cirrosis, por aumento de la resistencia al
flujo porta, al nivel de los sinusoides y ala compresión de las venas hepáticas
terminales, opr la fibrosis (Mas en anastomosis, entre el sistema arterial, y
el Porta).
POSHEPATICAS: insuficiencia cardiaca derecha grave,
Pericarditis, obstruccion al flujo de salida de la vena hepática, dando
esplenomegalia congestiva; por la congestion mantenida al argo tiempo,
encefalopatía perfierica
CONSECUENCIAS: Ascitis, cortocircuitos venosos
porto-sistemicos.
ASCITIS
Liquido en la cavidad abdominal. Detectable, cuando al menos
hay 500 Ml.
PATOGENIA:
-FILTRACION DE LINFA HEPATICA A LA CAVIDAD PERITONEAL:
Normal 800 Ml. Cirrosis mas de 20 litros/Día.
-EXTRAVASACIÓN DE LÍQUIDO INTESTINAL: Aumento de la presión
de perfusión en los cappilares intestinales.
CORTOCIRCUITOS PORTOSISTEMICOS: Aumenta la presión, ya parecen derivación en
las zonas de anastomosis porto-cavas:
Rectales y perirrectales:Hemorroides
Union cardio-esofagica: Varices esófago-gastricas, mas del
65 %, lo que lleva a hematemesis masiva
PeriUmbicales, cabeza de Medusa
Retroperitoneo.
3) ICTERICIA Y COLESTASIS
COLESTASIS: Retencion sistémica de Bilirrubina, producto
final de la degradación del Hemo. 0,2-0,3 Gr, deriva de la destrucción de
Globulos Rojos envejecidos por el sistema fagocitico mononuclear. La menor
proporción, recambio del grupo hemo de las hemoproteinas.
ICTERICIA: Alteracion amarilla, por retención de bilirrubina
pigmentada.
Bilis, tiene como función: Emulsionar las grasas en la luz
intestinal, y elimar productos de desecho. Como la Bilirrubina y el exceso de
Colesterol.
1)Hemo se oxida por la HEMO OXIGENASA a BILIVERDINA, por
la BILIVERDINA REDUCTASA, pasa a BILIRRUBINA, que se libera, y se una a la
albumina. Las dos enzimas, son componentes de la celular mononuclear
fagocitica.
2) Captacion de la Bilirrubina por el transportador de la
membrana del Sinusoide; conjugado con Acido Araquidonico, por la bilirrubina UDP-glucoroniltransferasa
(UGT1A1) en el RE. Excrecion de glucuronidos de Bilirrubina por la Bilis
(Hidrosolubles), desconjugados en el Duodeno, por la Beta glucuronidasa
bacteriana y degradados a UROBILINOGENOS INCOLOROS, que se excretan en las
heces, y 20 % se reabosorbe en el ileon y el colon, regrasando al Higado, donde
son excretados nuevamente hasta la bilis con gran rapidez. Una pequeña porción escapa
a esto, y se va con la orina.
BILIS; forma sales
biliares=acidos biliares (Proceden del Colesterol. Acido COlico.Acido
Quenodesoxicolico), son conjugados con taurina, glicina.
Funcion de las sales biliares: Detergentes, solubilizan los lípidos
insolubles en agua, que segregan los hepatocitos en la bilis, y solubilizan los
lípidos de la dieta en la luz intestinal.
FISIOPATOLOGIA:
Concetracion de Bilis normal: 0,3-1,2 mg/dl.
BILIRRUBINA NO CONJUGADA: Insoluble en agua a PH
Fisiologico. Se une a al alumina no puede excretarse en la orina, pequeña parte
esta como anion libre, no unida. Puede difundir mas al Cerebro, produciendo un
daño toxico.
BILIRRUBINA CONJUGADA: Hidrosoluble. Atoxica. Se elimina
siempre unida a la albumina, el exceso se excreta por orina.
ICTERICIA EVIDENTE: 2-2,5 Mg/Dl. Alteracion evidente de la producción/eliminación
por:
HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA:
- Excesiva producción de Bilirrubina, mas común por Anemia
Hemolitica, reabsorción de hemo mayores, las hepatitis y la obstruccion del
flujo biliar. Disminucion de la captación hepatocitaria.
HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA
-Alteracion de la conjugación
-Disminucion de la excreción
-Alteracion del flujo biliar.
ICTERICIA NEONATAL: Maquinaria completa para conjugar: A las
dos semanas. Recien Nacio; icteria transitoria=ictericia fisiológica del Recien
Nacido.
HIPERBILIRRUBINEMIAS HEREDITARIAS
Son genéticas.
SINDROME DE CRIGLER-NAJJAR TIPO I: Ausencia total de
UDP-Glucuroniltransferasada: Aumenta Bilirrubina No conjugada. Va a
transplante, o es fatal.
SINDROME DE CRIGLER-NAJJAR TIPO II: Menos grave.
UDP-glucuroniltransferada esta disminudida. Ictericia por bilirrubina no
conjugada. Tratamiento con Fenobarbital que estimula la hiperplasia del RE;
mejorando la glucuronizacion.
SINDROME DE GILBERT: Alteracion benigna. Comun.
Hiperbilirrubinemia leve de tipo fluctuante. Carece de consecuencias clínicas.
Es Inocua. Causa: Disminucion de la actividad glucuronizante de la bilirrubina hepática.
SINDROME DE DUBIN-JOHNSON: Deg¿fecto en la excreción hepatocelular
de glucuronidos de bilirrubina a través de la membrana canalicular. Ausencia de
proteínas canalicular: MRP2 (Proteina de resistencia a multiples Farmacos).
Higado pigmentado. Sin síntomas
SINDROME DE ROTOR: Hiperbilirrubinemia conjugada. Rara. Sin síntomas.
Multiples defectos en la captación hepatocelular y en la excreción de pigmentos
de Bilirrubina.
COLESTASIS: Alteracion de la función de los hepatocitos. Obstruccion
biliar intra o extra hepática. Prurito, por el aumento en plasma de acidos
biliares. Xantomas cutáneos por depósitos de Colesterol, por hiperlipidemia.
Laboratorio:
Aumento de Fosfatasa Alcalina; enzima del
epitelio del conducto biliar; liberación por la acción detergente de las sales
biliares retenidas.
Aumento de Gama Glutamil-Transpeptidasa, reflejan la
acciond etergente de sales retenidas en la luz.
Mala absorción intestinal de vitamina A, K y D.
MORFOLOGIA:
Acumulación de pigmentos biliares en el parénquima
hepático. Canliculos biliares dilitados con tapones de bilis.
Se rompen, extravasacion de Bilis, fagocitada por las células
de Kupffer.
Edemas de los espacios porta; infiltración periductal de
Neutrofilos.
Las gotitas de pingmento se pueden acumular dentro del os
hepatocitos, aspecto espumoso: OBSTRUCCION. Destruccion focal por acidos
detergente de Hepatocitos, lagos biliares, formados por restos celulares, y
pigmentos: OBSTRUCCION.
Si la obstruccion no se elimina: Fibrosis de los espacios
porta.
Estadios Terminales: HIGADO CIRROTICO.
COLESTASIS INTRAHEPATICA FAMILIAR
-COLESTASIS INTRAHEPATICA RECURRENTE BENIGNA (BRIC): Ataques
intermitentes de colestasis a lo largo de la vida. Sin progresión a una
enfermedad hepática crónica.
-COLESTASIS INTRAHEPATICA FAMILIAR PROGRESIVA TIPO I:
Comienza en la infancia, con un prutio, por aumetno de acidos biliares, y
progesa a fallo hepático, antes de la edad adulta.
-COLESTASIS INTRAHEPATICA FAMILIAR PROGRESIVA TIPO II:
MUtacion en la bomba que expulsa sales biliares
- COLESTASIS INTRAHEPATICA TIPO III: Aumento de GGT.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
HEPATITIS VIRAL: Grupo de infeccioens hepáticas producidas por un grupo de Virus, que tienen afinidad por el Hígado. Las infecciones que pueden afectar el Higado son: Mononucleosis Infecciosa (Por Virus de EB), CMV, Fiebre Amarilla.
Virus de la Hepatitis A:
Produce una enfermedad benigna.
Es un Picornavirus pequeño. Sin envoltura.
ARN Monocatenario
Transmisión: Fecal-Oral; por agua y alimentos contaminados.
Se elimina por heces: 2-3 Semanas antes, 1 semana después de la ictericia.
Periodo de Incubación: 2-6 Semanas.
Baja tasa de mortalidad
Enfermedad Clínica, leve, sin síntomas.
Poco frecuente después de la infancia
DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO: (4)
Cuando aparecen síntomas, aparece IgM (Infección Aguda)
La eliminación por haces; termina cuando aumenta la IgM.
Cuando disminuye IgM, aumenta IgG. Para esto existe la Vacuna, por si hay otra Infección.
VIRUS DE LA HEPATITIS B
Puede producir:
Hepatitis Aguda y resolución
Hepatitis Crónica y evolucionar a Cirrosis
Hepatitis Fulminante
Necrosis Hepatica
Constituir el terreno para la infección por el Virus de la Hepatitis D.
Vacuna efectiva
Periodo de Incubación: 2-26 Semanas.
Presente en todos los fluidos corporales fisiológicos.
Virus resistente a la humedad, y temperatura extremas
Transmisión: Secreciones corporales: Semen, Saliva, Sudor, Lagrimas, leche materna y secreciones patológicas.
Tiene riesgo de transformación maligna.
Virus de ADN. Todas las regiones del Virus, codifican secuencias proteicas.
Proteína del Core: HbcAg. Permanece en los hepatocitos para el ensamblaje de los viriones completos
HbeAg: Antigeno E, del Virus de la Hepatitis B.
HbsAg: Envoltura GlucoProteica.
ADN Polimerasa (Transcriptasa Reversa)
HBx: Proteína necesaria para la replicación del Virus.
Las infecciones atraviesan dos fases:
-Fase Proliferativa: HBsAg, mas HBcAg, unidos a MHC I, estimulan los Linfocitos CD8 +; interactúan con los hepatocitos infectados, produciendo destrucción hepatocitaria.
-Fase de Integración: Los Hepatocitos infectados no son eliminados por el Sistema INmune; el ADN viral puede incorporarse.
DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO: (4)
HBsAg, aparece antes de los síntomas; disminuye a los 3-6 Meses.
Y Aparece HBeAg, VHB-ADN, y la ADN Polimerasa, todos marcadores de replicación viral activa.
IgM, empieza apartecer poco antes del comienzo de los síntomas, junto con el inicio de el aumento de TGO/TGP. Luego la IgG, reemplaza a la IgM.
Anti HBe, empieza a aparecer poco después que ha desaparecido el HBeAg, lo que indica que la infección aguda, llego a su pico, y esta empezando a resolverse.
La IgG, Anti-Hbs, no aumenta hasta que la fase aguda de la enfermedad ha acabazo, y generalmente no se detecta hasta algunas semanas o varios meses depsues de la desaparición del HBsAg.
PORTADOR: Presencia de HBsAg, en el suero durante al menos, seis Meses a partir de su detección inicial.
VIRUS DE LA HEPATITIS C
Tiene mas tendencia a la cronicidad
Mayor riesgo de transformación maligna
Puede ir junto con el B, por lo general en Inmunodeprimidos
VIRUS DE LA HEPATITIS D
Necesita si o si del Virus de la Hepatitis B.
O una sola infección, o al mismo tiempo infectado por B y D
HEPATITIS AUTOINMUNE
- Hepatitis Crónica
- Más en mujeres, jóvenes, perimenopausicas.
- Ausencia de marcadores serológicos virales
- Aumento IgG y Gama-Globulinas
- Aumento de Autoanticuerpos:
-Aumento de ANA (Ac Antinucleares)
-Ac anti musculo liso (SMA)
-Antimicrosomas de hígado-riñon (Anti-LKM1)
-Ac antimitrocondrial (AMA).
-Tipo 1: Mas frecuente ANA/SMA
-Tipo 2: Jóvenes. Anti LKM1
- La mayoria tiene otras enfermedades autoinmunes
- Infiltrado inflamtorio de linfocitos y celuals plasmáticas
- Puede progresar a Cirrosis.
ENFERMEDAD HEPATICA INDUCIDA POR FAMARCOS O TOXINAS
- Daño por toxicidad directa, conversión hepática de una sustancia xenobiotica en una sustancia activa, mecanismos inmunitarios.
- Reacciones a Fármacos:
-Intrinsecas: En cualquier personas que acumule una dosis suficietne.
-Idiosincrasicos: Dependen del huésped; la velocidad con que metaboliza el fármaco. CLORPROMAZINA.HALOTANO.
- Enfermedad inmediata o tardar semanas/meses en desarrollarse
- Adoptar la forma de necrsosis hepatocitaria, colestasis, o alteración funcional.
- SINDROME DE REYE: Disfunción mitocondrias en Higado, Cerebro. Predisposición en niños que han consumido AAS, como tratamiento de la fiebre de origen viral. Acumulación de vacuolas, dentro del os hepatocitos.
ENFERMEDAD HEPATICA ALCOCHOLICA
Tres causas:
-ESTEATOSIS HEPATICA
-HEPATITIS ALCOHOLICA
-CIRROSIS
MORFOLOGIA:
-ESTEATOSIS: Después de ingerir moderada cantidad de Alcohol, microvesicular (Gotas del ipidos en los Hepatocitos), ingestión crónica: formación de Macrovesiculas, que comprimen y desplazan al nucleo hacia la periferia.
Macroscopia:Aumento de tamaño, blanco, amarillento, y graso, al principio no hay fibrosis. Con la ingesta crónica: Se FIBROSA. Si se deja de tomar, es REVERSIBLE.
-HEPATITIS ALCOHOLICA: Edema y necesrosis hepatocitarios, por la acumulación de grasas y agua, y de proteínas, que normalmente son secretados. Deposito de hemosiderina en hepatocitos yc eluals de Kupffer.
Cuerpos de Mallory: Hepatocitos que acumulan ovillos de citoqueratina y otras proteínas.
Reacción Neutrófilica: Neutrófilos penetran los lóbulos, y se acumulan alrededor de los hepatocitos en degeneración
Fibrosis: Estimulación de las células estrelladas
-CIRROSIS ALCOHOLICA: Fase final, tabique fibrosos delicados, se exteinde a través de los sinusoide. Actividad regeneratica: Micronódulos.
Pardoso, amarillento graso.
Aumento del tamaño. Peso hasta 2Kg.
Con los años, color marrón, retraído sin grasa, peso < 1Kg.
Nodularidad mas prominente.
Grandes nódulos diseminados en la superficie: EMPEDRADO.
los Tabiques fibrosos se disecan y rodean los nódulos; el Higado se vuelve mas fibrosos, pierde la grasa, disminuye de tamaño.
CIRROSIS DE LAENNEC: Necrosis Isquemica y la obliteración fibrosos de los nódulos dan lugar a regiones de aspecto indurado, palido, cicatrizal.
PATOGENIA:
- Ingesta de mas de 80 gr de alcohol, en corto tiempo durante uno o varios días: HIGADO GRASO (Cambio leve, reversible)
- 80 gr o mas por dia, riesgo de daño hepático grave (Durante 10-20 años)
- Solos 10-15 % desarrollan cirrosis. Las mujeres son mas susceptibles.
- Esteatosis hepato celular por:
-la desviación de los sustratos normal del catabolismo a la biosintesis de lípidos por un aumento de NADH. Por dos enzimas: ALCOHOL DESHIDROGENASA, Y ACETALALDEHIDO DESHIDROGENADA (Enzimas del metabolismos del Alcohol)
-Alteración del ensamblaje y secreción de lipoproteínas
-Aumento de catabolismo periférico de las grasas.
- Alteración estimulada por el alcohol del metabolismo hepático de la Metionina: Disminuye el Glutatión
- Inducción de P50, aumenta el catabolismo del alcohol en el RE, y la conversión de otros fármacos a metabolitos tóxicos.
- Alcohol afecta directamente la función microtubular y mitocondrial.
- Acetalaldehido, estimula la peroxidacion de lípidos, formación de complejos, acetalaldehido-proteinas, que altera la función del citoesqueleto y de la membrana.
- Cambios estimulados por el acohol y por el acetalaldehido, crean nuevos epitopos , lo que activa el sistema inmune, causa inflamación y daño hepatocelular.
- Alcohol estimula la liberación de: Entoxinas bacterianas: Inflamación. Endotelinas por las celuals endoteliales: VAsoConstriccion. Vasoconstricción de las celuals estrelladas, disminuye la perfusión de los sinusoides: HIPOXIA.
CLINICA
Esteatosis: Hepatomegalia. Aumento de Bilirrubina, fosfatasa alcalina.
Hepatitis Alcoholica: Mal estado general, anorexia, disminución de peso, hepatomegalia dolorosa, laboratorio: Aumento de Bilirrubina, de fosfatasa alcalina y aumento de leucocitos y neutrófilos.
Cirrosis: Hipertensión portaal; hemorragia por varices. Iceteria, ascitis (Edema Perfiferico). Debilidad muscular, perdiad dem usculo y de apetito, atrofia, circulación colateral, encefalopatía, ginecomastia.
LABORATORIO: Aumento de TGO/TGP. Hiperbilirrubinemia, auemtno de fosfatasa alcalina, hipoproteinemia, anemia.
Muerte por coma hepático, hemorragia gastrointestinal masivo, inflamación, síndrome hepatorrenal, carcinoma hepatocalular.
ENFERMEDADES HEPATICAS METABOLICAS
HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO Y ESTEATOHEPATITIS
- Asociado a obesidad, dislipidemia, hiperinsulinemia, resisntecia a la insulina, DBT II.
- En pacientes que no consumen grande scantidades de alcohol.
- Incidencia igual en hombres, que en mujeres.
- Aumento de TG0/TGP. Aumento de gama-Glutamil Transpeptidasa.
MORFOLOGIA: Biopsia: Esteatosis, vesículas de Triglicéridos, dentro de los Adipocitos. INflamcion Parenquimatosa multifocal. Cuerpos de Mallory. Muertes hepatocitaria, fibrosis sinusoidal, sin síntomas, se ven anormalidades en el laboratorio.
HEMOCROMATOSIS
- Acumulación excesiva de Hierro en el cuerpo. Se deposita mayormente en órganos parenquiamtosos, Higado y Pancreas.
- Pueden ser secundaria a anemias hemolíticas, por eritropoyesis ineficaz.
- HEREDITARIAS: Recesiva. Excesiva reabosorcionde Hierro, gen HFE, codifica una molecula similar al HLA-1, que regula la absorción intestinal del hierro. Primeros síntomas, 50-60 años, mas en hombres. Se acumula 0,5-1 gr/año. Se hace evidente, cuando se acumulan 20 Gr.
- ADQUIRIDAS: Por adminisracion parenteral de Hierro (Transfusiones)
Reserva de Hierro normal: 2-6 Gr; 0,6 Gr, se almacenan en los hepatocitos.
PATOGENIA:
Celula criptica codifica HFE, se une a Transferrina circulante a su receptor (TFR), B2 Microglobulina. Se produce la endocitosis y con al acidificación del Endosoma, se libera el hierro y entra al citoplasma. Si hay poco Hierro citoplasmático, IRP (Proteína Reguladora del HIerro) Aumenta; aumenta la transcripción de los genes de proteínas necesarias para la absorción.
DyCtb (Citocromo B Duodenal), DMT1 ( Tranportador de metal divalente 1), Ferritina, Ferroportina 1.
DyCtb: Reduce el hierro +3 a hierro +2. Hierro +2 se incorpora por el DMT 1 al Enterocito. El Hierro se une a la Ferritina. El hierro se libera a la luz intestinal. y el hierro unido a la ferritina transportado por la ferroportina para unirse a la transferrina, a la circulación sistémica
Mutacion del HFE: Evita el censado de niveles circulantes de HIerro. Llevando a una expresión no regulada de las cuatro Proteínas.
Exceso de Hierro, toxico: Proxidacion de lípidos por ROS. Estimula la formación del Colageno. Interacciones de ROS-ADN propio: Predisposición a cáncer hepatocelular.
MORFOLOGIA:
1)Depósito de Hemosiderina en Higado, Pancras, Corazón, Hiposfisis, Tiroides, Paratiroides, Articulacione sy piel.
2)Cirrosis Micronodular.
3) Fibrosis Pancreática.
HIGADO: Glandulas doradas de hemosiderina. Aumento de tamaño. Color marron.
Bioquimica: Concentración de Hierro Hepatico, sin fijar.
PANCREAS: Pigmentado, fibrosis, atrofia, hemosiderina en los islotes.
CORAZON: Aumento de tamaño, hemosiderina dentro de las firbas miocárdicas.
PIEL: Hemosiderina en macrófagos, y fibroblastos de la dermias. Aumento de la Melanina dérmica.
ARTICULACIÓN: Deposito en mebrana sinovial: Sinovitis
TESTICULOS: Pequeños y atróficos. no pigmentados.
CLINICA:
Signos y síntomas: Hepatomegalia, dolro abdominal, pigmentación de la piel, DBT/Alteración del metabolismo de la Glucosa. Alteración cardiacas, arrtimias, miocardiopatías, Artritis.Aumento de riesgo de cáncer hepatocelular.
Estadios Avanzados: TRIADA: Cirrosis pigmentada mas hepatomegalia, DBT, Pigmentaciond e la Piel.
Muerte por cirrosis, o por falla Cardiaca.
ENFERMEDAD DE WILSON
- Autosómica, recesiva.
- Acumulación de niveles tóxicos de cobre en hígado, cerebro, huesos.
- Cobre/día: 2-5Mg (40-60 % se absorbe en el estomago, y duodeno y se transporta al hígado unido a la albumina.
MORFOLOGIA: Esteatosis. Necrosis focal de Hepatocitos, hepatitis crónica: inflamación, necrsosis, esteatosis macrovesicular, cuerpo de Mallory, cirrosis, necrosis hepática masiva.
El Cobre, se disocia y pasa a los hepatocitos, donde se incorpora a la Alfa 2- Globulina, forma ceruloplasmina: PLasma.
Proceso normal de envejecimiento, endocita el Higado, lo degradan los Lisosomas, y el CObre se excreta por via biliar.
Gen ATP7B, se transcribe en una molecula que codifica una ATPASA, transportador de Cobre.
Alteración: Acumulación de CObre en el Higado, lesión toxica por la formación de ROS.
Cerebro, daño toxico ganglios de la Base (Putamen). Lesiones Oculares: ANILLOS DE KAYSER-FLEISHER (Depositos verdes, marrones en el limbo ocular).
CLINICA:
Hepatitis Aguda o Crónica. NeuroPsiquiatricas.
Diagnostico Bioquimico: Disminución de Ceruloplasmina sérica. Aumento de cobre Hepatico. Aumento de excreción urinaria de Cobre.
DÉFICIT DE ALFA1-ANTITRIPSINA
- Autosomica recesiva.
- Niveles disminuidos de Alfa 1-Antitripsina.
- Normalmente, la Alfa 1- Antitripsina, es sintetizada por los Hepatocitos, inhibe las Proteasas. Daño en Neonatos y adultos jóvenes. LAs proteasas son liberadas por los Neutrófilos dodne hay inflamación.
DAÑO: Intensa respuesta fagocitica que se estimula dentro de los Hepatocitos, como via de degradación alternativa.
PATOGENIA: Alfa1 AT-Z (Polipeptido Mutante), se pliega y se polimeriza de forma anormal. Retención en el RE. ACumulado, no es toxico, por si mismo.
MORFOLOGIA: Inclusiones globulares redodneadas, ovaladas, en el citoplasma de LOs Hepatocitos.
CLINICA: Adolescencia: Hepatitis/Cirrosis.
COLESTASIS NEONATAL
- Hiperbilirrubinemia conjugada, prolongada en los Neonatos.
- 1 de cada 2500 nacidos vivos.
CAUSAS: Atresia Biliar, hepatitis neonatal ( ALteracion que produce HIperbilirrubinemia)
NIÑOS: Ictericia, orina oscura, heches acolicas, poco pigmentada, hepatmegalia
MORFOLOGIA: Desorganización lobulillar con necrosis focal. Transformación giganto celular. Panlobulillar de los hepatocitos: ROSETAS.
Colestasis hepatocelular y canalicular
Infiltración mononuclear leve en las áreas portales.
ENFERMEDAD DE LA VIA BILIAR INTRAHEPATICA
Por obstrucción no corregida del árbol biliar extrahepatico por:
-Colestasis extrahepatica (Calculos)
-Neoplasias, del árbol biliar, cabeza de páncreas
Da inflamación secundaria, fibrosis periportal; fibrosis hepática, formación de nódulos: Colestasis Biliar Secundaria.
MORFOLOGIA:
Pigmento verde/amarilla, amarilla en los tejidos y liquidos corporales.
Dura
Tabiques fibrosos, que subdividen al hígado. Tabiques en el interior: Conductos Biliares grandes y pequeños, distendidos con material denso y pigmentado.
Obstruccion Subtotal: Puede facilitar la infección Bacteriana.
- CIRROSIS BILIAR SECUNDARIA
Mujeres 40-50 años
Alteración destructiva del árbol biliar intrahepatico
Inflamación portal y cicatrización: Cirrosis y fallo hepático-
PATOGENIA: Autoinmune, expresión aberrante de HLA II, acumulación de Celulas T autorreactivas, y alrededor de los conductos biliares.
Aumento de Fosfatasa Alcalina, aumento del Colesterol. 90 % tiene anticuerpos antimitocondriales (Anticuerpo contra la subunidad E2, del complejo piruvato-Deshidrogenasa)
-Estadio Precirrotico: Linfocitos, Macrofagos, Celulas Plasmaticas, y Eosinofilos. Infiltran los espacios POrta. Los conductillo infiltrados por linfocitos, inflamación granulomatosa no casefeicante y destrucción progresiva.
MORFOLOGIA: Fibrosis de los conductillos biliares y cirrosis.
Inicialmente, Higado aumenta de peso, luego lo disminuye. Higao normal: Con la pregresion, la estasis biliar, tiñe de verde al órgano.
CLINICA: Sin Síntomas durante años. Prurito, fatiga, molestias abdominales, zantomas/zantelasmas, esteatorrea, osteomalacia, osteoporosis secundaria a la mala absorción.
- COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA
30-50 años
Asociado a enfermedad intestinas
Inflamación, fibrosis, obliterante, constriccion segmentaria de los conductos biliares intrahepaticos y extrahepaticos, con dilatación de los segmentos afectados.
PATOGENIA: Se desconoce, parece que secreción de citosinas por macrófagos hepáticos activados, mas infiltración de células T, en la estroma adyacente a los conductos biliares.
MORFOLOGIA: Fibrosis mas infiltración linfocitaria, atrofia del epitelio de los conductos, y estenosis de la luz.
Mas progresa: Cirrosis
CLINICA: Aumento de Fosfatasa Alcalina. Sin síntomas, luego, fatiga, progresiva, prurito, ictericia.
Grave: Disminución de peso, ascitis. sangrado por varices, encefalopatías.
ALTERACIONES DEL ARBOL BILIAR
Distorsion de la maquinaria normal del árbol biliar intrahepatico.
- COMPLEJO DE VON MEYEMBURG: Proximidades/dentro de los espacios porta. Pequeños grupos de los condcutos dilatados; y rodeados por una estroma fibrosa. NO tienen importancia clínica. no confundirlo con metástasis.
- ENFERMEDAD POLIQUISTICA HEPATICA: Mas en mujeres y en embarazadas. Higado con multiples lesiones quísticas difusos (Entre algunos y cientos). Quistes reversibles por epitelio cubico o plano, que contienen un liquido rosado. Dolor por inflamación abdominal/ o dolor al inclinarse. Asociada con la enfermedad poliquistica renal.
- ENFERMEDAD HEPÁTICA CONGÉNITA: Espacios porta aumentados de tamaño, por bandas anchas a irregulares de tejido colágeno que forman tabiques, y dividen al Higado en islas. Contiene variables de conductos biliares mal formados. Aumenta el riesgo de Colagiocarcinoma. Compuestos de la Hipertensión Porta; el sangreado de varices.
- ENFERMEDAD DE CAROLI: Conductos biliares mayores se dilatan, y pueden contenter una Bilis densa. Se complica con colelitiasis, colagitis, abscesos hepáticos, hipertensión portal.
- SINDROME DE ALAGILLE: SME DE ESCACEZ DE CONDUCTOS BILIARES. Autodominante. POco común, hígado casi normla, pero con conductos biliares. Ausentes en los espacios porta. Afectación del Higado, Corazón, Esqueleto, Ojos, Cara, Riñones. Mas riesgo de Carcinoma HepatoCelular.
NODULOS Y TUMORES
HIPERPLASIAS NODULARES
- HIPERPLASIA NODULAR FOCAL: Mas en jóvenes y adltos. Mas en Mujeres. Un nodulo bien delimitado, mas claro que el resto del órgano, amarillento. Centro blanco-grisacep, con una cicatriz central, deprimida, de la que irradian tabiques fibrosos, con linfocitos. Contiene vasos arteriales (Con Estenosis de la luz).
- HIPERPLASIA NODULAR REGENERATIVA: Afecta a todo el HIgado. Nodulos Esfericos. SIn Fibrosis.Relacionada con el desarrollo de Hipertensión Portal.
NEOPLASIAS
BENIGNAS:
- Mas común: HEMANGIOMAS CAVERNOSOS: Tumor de los vasos sanguíneos. MACROSCOPIA: Nodulos, directamente abajo de la capsula.
- ADENOMAS DE CELULAS HEPATICAS:
- Mujeres que han usado anticonceptivos orales.
- Presencia de Glucogeno.
- No hay espacios porta, vasos arteriales y venosos, por toda la extensión del tumor.
- Son pálidos, en cualquier sitio del Higado. Mas debajo de la capsula. Bien delimitados, no capsulados.
Adenomas Subcapsulares: Mayor tendencia a romperse durante el Embarazo. Hemorragia peritoneal Grave. Hepatocitos, similar a los normales (Alteración del tamaño y del nucleo)
MALIGNOS:
Mayoría origen Hepaticos: CARCINOMA HEPATOCELULAR=HEPATOMA.
Menos frecuente: Origen COnductos Biliares: COLANGIOCARCINOMAS.
RAROS:
- HEPATOBLASTOMA: Niños pequeños, hay qe extirparlo. Por Mutacion de Beta-Catenina.
Dos variantes:
-TIPO EPITELIAL: Celulas Pequeñas de tipo fetales o por células embrionarioas, que recuerdan a un Higado en dearrollo.
-TIPO MIXTO: Epitelial y Mesenquimatoso. Focos de Mensenquima primitivo. Osteoide, cartílago, musculo estriado.
- ANGIOSARCOMA: Muy agresivas. Metástasis, terminan con la vida en menos de un año.
CARCINOMA HEPATOCELULAR (CHC)
- Más del 85 % en países con una alta incidencia de infección crónica por el Virus de la Hepatitis B.
- Entre 20-40 Años.
PATOGENIA:
Asociado con infección viral (VHB-VHC), Alcoholismo Cronico, Aflatoxinas (Contaminados por las COmidas)
Hepatitis Crónica: Ciclos repetidos de muerte y regeneracionc elular
Displasia Hepatocitaria.
Acumulación de Mutaciones}Inestabilidad Genomica, ADN integrado a VHB.
MORFOLOGIA:
- Masa única de gran tamaño, multifocal (Múltiples nódulos distribuidos).
- Cancer infiltrativo difuso, extensanmente, Higado en forma completa.
- Mas palidos que el tejido normal.
- Grandes Metástasis intrahepaticos, obliterando la vena porta o la Vena Cava Inferior.
- VHB: Codifica un elemento regulatorio. La Proteína X, estimula muchos genes.
- VHC: proteína del Core; potencial Oncogenico.
- Disemina por el Higado por contigüidad (Metástasis por via venosa). AUmento del tamaño del Higado
- Fuerte propensión a la invasión de los canales avsculares.
- Varian de lesiones bien diferenciados a anaplasicos altamente indiferenciado.
Variante de CHC:
CARCINOMA FIBROLAMELAR:
- En hombres jóvenes. Mujeres Adultos (20-40)
- Mejor pronostico
- Tumor único, grande y duro; atravesado por bandas fibroticas.
- MICROSCOPIA: Células diferenciados que crecen en nidos/cordones;s eparadas por bandas de fibras de Colageno.
CLINICA CHC:
- Dolor mal definido, en el abdomen superior
- Malestar
- Fatiga
- Disminucion de peso
- Masa abdominal
- Sensación de plenitud abdominal
- Ictericia
- Fiebre
- Várices gástricas-esofágicas.
Aumento de AFT: 50-75 % de los Pacientes. Crecimiento Progresivo de la masa, hasta que produce fallo hepático.
Muerte por caquexia, sangrado por las varices, coma hepático, raramente rotura del tumor con hemorragia fatal. Metástasis a Pulmón.
COLANGIOCARCINOMA:
- Muy agresivos
- Del Arbol Biliar.
- Origen: Conductos Biliares intra y extra hepáticos
- Mas riesgo en: Colangitis esclerosante primaria, enfermedad fibroquistica congénita del sistema biliar, enfermedad de Caroli, quistes Coledocianos
MORFOLOGIA: Higados no cirróticos, puede ascender hacia los espacios porta intrahepatico, y crea una masa tumoral.
La mayoría son ADENOCARCINOMAS ESCLEROSANTES: De bien, a moderadamente indiferenciados, cone structuras glándulas revestidas por celuals epitealiales cuboidaleso columnares bajas.
METASTASIS: Hematogena: Pulmon. HUesos (Vertebras), Adreanles, Cerebro, Ganglios Linfatios Regionales.
No se destecta hasta avanzado, por obstrucción del flujo de la Bilis; presencia de una masa hepática.
Diagnostico: Muerte, seis meses.
MIXTAS: CHE Y COLANGIOCARCINOMA
- Infrecuentes.
- Masa tumorales separadas del CHE y Colagiocarcinoma, dentro del Higado "Colision de T", se entremezclan ambos, pero hay una interfase identificable
- Tumores intimimamente mezclados.
TUMORES METASTASICOS
- Mucho mas común, que las neoplasias primerias.
- Mas Mama, PUlmon, COlon, Pero de cualquier parte.
Por:
-Hepatomegalia Nodulos, Metastatasicos)
-Destrucción masvisa/obstrucción: Ictericia, aumento de TGO y TGP.
BIBLIOGRAFIA
(1) ROBBINS Y COTRAN. PATOLOGIA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL.
(2) ARGENTE- ÁLVAREZ. SEMIOLOGIA MÉDICA, FISIOPATOLOGÍA, SEMIOTECNIA Y PROPEDEÚTICA. EDITORIAL PANAMERICANA.
(3)Teóricos brindados por la Cátedra de Patología B.
(4)INMUNOLOGIA CELULAR Y MOLECULAR. ABUL K. ABBAS, ANDREW H. LICHTMAN, SHIV PILLAI
